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各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药治理局 ，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制革新有关要求 ，规范电子病历临床使用与治理 ，增进电子病历有效共享 ，推进医疗机构信息化建设 ，国家卫生计生委、国家中医药治理局组织制定了《电子病历应用治理规范（试行）》 。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载） ，请遵照执行 。
国家卫生计生委办公厅 国家中医药治理局办公室
2017年2月15日
电子病历应用治理规范（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历 ，下同）应用治理 ，满足临床事情需要 ，包管医疗质量和医疗宁静 ，包管医患双朴直当权益 ，凭据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构治理条例》等执规律则 ，制定本规范 。
第二条 实施电子病历的医疗机构 ，其电子病历的建立、纪录、修改、使用、生存和治理等适用本规范 。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗运动历程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、治理、传输和重现的医疗纪录,是病历的一种纪录形式 ，包括门（急）诊病历和住院病历 。
第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的收罗、存储、会见和在线资助 ，并围绕提高医疗质量、包管医疗宁静、提高医疗效率而提供信息处理和智能化效劳功效的盘算机信息系统 。
第五条 国家卫生计生委和国家中医药治理局卖力指导全国电子病历应用治理事情 。地方各级卫生计生行政部分（含中医药治理部分）卖力本行政区域内的电子病历应用监督治理事情 。
第二章 电子病历的基本要求
第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：
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第七条 《医疗机构病历治理划定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历治理 。
第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当切合相关行业标准和规范的要求 ，在包管信息宁静的前提下 ，增进电子病历信息有效共享 。
第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段 ，并设置相应权限 。操作人员对自己身份标识的使用卖力 。
第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证 ，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的执法效力 。
第十一条 电子病历系统应当接纳权威可靠时间源 。
第三章 电子病历的书写与存储
第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写 ，应当遵循客观、真实、准确、实时、完整、规范的原则 。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历纪录、化验报告、医学影像检查资料等 。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院纪录、病程纪录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等 。
第十三条 医疗机构应当为患者电子病历付与唯一患者身份标识 ，以确�；颊呋拘畔⒓捌湟搅萍吐嫉恼媸敌浴⒁恢滦浴⒘浴⑼暾� 。
第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别 ，并生存历次操作印痕 ，标记操作时间和操作人员信息 ，并包管历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可盘问、可追溯 。
第十五条 医务人员接纳身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后 ，系统应当显示医务人员姓名及完成时间 。
第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限 。实习医务人员、试用期医务人员纪录的病历 ，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认 。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时 ，电子病历系统应当进行身份识别、生存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息 。
第十七条 电子病历应当设置归档状态 ，医疗机构应当凭据病历治理相关划定 ，在患者门（急）诊就诊结束或出院后 ，适时将电子病历转为归档状态 。电子病历归档后原则上不得修改 ，特殊情况下确需修改的 ，经医疗机构医务部分批准后进行修改并保存修改痕迹 。
第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案生存 。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入质料条形码等非电子化的资料进行数字化收罗后纳入电子病历系统治理 ，原件另行妥善生存 。
第十九条 门（急）诊电子病历由医疗机构保管的 ，生存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历生存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年 。
第四章 电子病历的使用
第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限 ，并包管医务人员查阅病历的需要 ，能够实时提供并完整泛起该患者的电子病历资料 。泛起的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗纪录、纪录时间及纪录人员、上级审核人员的姓名等 。
第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制效劳 。医疗机构可以提供电子版或打印版病历 。复制的电子病历文档应当可供独立读取 ，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历治理专用章 。
第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制效劳 。
第五章 电子病历的封存
第二十三条 依法需要封存电子病历时 ，应当在医疗机构或者其委托署理人、患者或者其署理人双方配合在场的情况下 ，对电子病历配合进行确认 ，并进行复制后封存 。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印 ，并加盖病案治理章后进行封存 。
第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：
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第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用 。电子病历尚未完成 ，需要封存时 ，可以对已完成的电子病历先行封存 ，当医务人员凭据划定完成后 ，再对新完成部分进行封存 。
第六章 附则
第二十六条 本规范所称的电子签名 ，是指《电子签名法》第二条划定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并标明签名人认可其中内容的数据 。“可靠的电子签名”是指切合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名 。
第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员 ，维护、治理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政治理人员 。
第二十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统 ，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗运动获得的有关资料进行归纳、剖析、整理形成医疗运动纪录的行为 。
第二十九条 省级卫生计生行政部分可凭据本规范制定实施细则 。
第三十条 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废止 。
第三十一条 本规范自2017年4月1日起施行 。
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